Патология шейки матки (эрозия, эктопия и другие)

Эрозия шейки матки (истинная эрозия)

Эрозия шейки матки — патологические изменения шейки матки, которые могут быть вызваны множеством различных причин. Истинная эрозия возникает в результате воспалительных про цессов, приводящих к некробиозу эпителия в кислой среде влагалища.

Истинная эрозия не имеет специфической клиники и очень часто пациентка не обращается к врачу. Бели или другие патологические выделения, зуд, как правило, обусловлены экзоцервицитом, кольпитом. Истинная эрозия существует от 2–3 дней до 1–2 недель и выглядит как ярко-красный округлый участок слизистой размером от 2 мм до 2 см в диаметре. При гормональных нарушениях и отсутствии должного лечения возможна эпителизация эрозии с возникновением эктопии шейки матки.

Диагностика. Эрозия шейки матки диагностируется с помощью кольпоскопии. Процедура кольпоскопии — осмотр шейки матки с увеличением в десятки раз при помощи кольпоскопа, которая может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей).

Обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют навоздействие уксусной кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой (отсутствие гладкомышечных элементов, коллагеновых, эластических волокон) остаются зиять ивыглядят кровенаполненными.

Ацетоуксусный тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пятен на шейке матки, тем более выражены повреждения эпителия.

Лечение истиной эрозии направлено на устранение воспаления (антибактериальная терапия, мазевые тампоны и свечи с антибиотиками) и нормализацию микрофлоры влагалища (применение эубиотиков), стимуляцию регенерации тканей.

Эктопия шейки матки (псевдоэрозия)

Эктопия шейки матки— смещение цилиндрического эпителия на влагалищную порцию шейки матки. Главная роль при возникновении эктопии отводится воспалительному, механическому, гормональному факторам. В результате воспалительных изменений эпителий при механическом воздействии может локально повреждаться и слущиваться. В последующем из резервных клеток на дисгормональном фоне при инфекционных воздействиях может сформироваться патология, замещающая здоровый эпителий. У женщин с нарушением менструального цикла эктопия возникает в 5–6 раз чаще.

Пациентки с эктопией, как правило, не предъявляют никаких жалоб, иногда могут беспокоить бели, контактные кровяные выделения. При гинекологическом осмотре псевдоэрозия выглядит как участок неправильной формы ярко-красного цвета, часто располагающийся асимметрично на передней или задней губе шейки матки на фоне бледной слизистой. Патология шейки матки почти никак себя непроявляет. Симптомы, которые требуют обращения к гинекологу: выделения любые, но особенно сукровичные и особенно появляющиеся после полового акта.

Диагностика. Диагностируется с помощью кольпоскопии. При кольпоскопии эктопия представляет собой участки, покрытые множеством округлых или продолговатых красных сосочков, что создает эффект бархатистой поверхности. Ярко-красный цвет обусловлен сосудами подлежащей стромы, просвечивающими через один ряд цилиндрических клеток.

Лечение. Тактика ведения пациенток с эктопией должна быть индивидуальной, при неосложненной псевдоэрозии возможно наблюдение с регулярным кольпоскопическим и цитологическим контролем. При лечении эктопии применяют криодеструкцию, лазерокоагуляцию, радиохирургическое воздействие (сургитрон), диатермоэлектроконизацию. Ограниченно применима химическая коагуляция (солкогин).

Эктропион

Выворот слизистой оболочки цервикального канала на влагалищную порцию шейки матки врезультате разрывов циркулярных мышечных волокон шейки. Чаще всего эктропион возникает после родов, травматичного расширения шейки матки при абортах, диагностических выскабливаниях слизистой матки и по сути представляет собой сочетание псевдоэрозии с рубцовой деформацией шейки матки. Патогномоничных жалоб пациентки не предъявляют.

Диагностика. Диагностируется с помощью кольпоскопии. При осмотре на деформированной шейке матки с зияющим или щелевидным наружным зевом видны красные участки цилиндрического эпителия, нередко с зоной трансформации.

Лечение. В зависимости от степени деформации шейки матки, гипертрофии, кист наботовых желез, а также с учетом возраста и состояния репродуктивной функции пациентки выбирают тот или иной метод хирургического лечения (криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургическое воздействие— диатермоэлектроконизация).

Лейкоплакия шейки матки

В переводе с греческого — «белое пятно» — представляет собой локальные процессы ороговения многослойного плоского эпителия разной выраженности (паракератоз, гиперкератоз, акантоз) сформированием лимфогистиоцитарных инфильтратов вокруг сосудов подлежащей стромы. Выделяют простую лейкоплакию (фоновый процесс) и пролиферируюшую с атипией клеток. Лейкоплакию сатипией клеток относят к предраку шейки матки и классифицируют в зависимости от степени атипии. По современным представлениям, в возникновении лейкоплакии играют роль эндокринные, иммунные, инфекционные (хламидии, вирусы) факторы, травмы.

Эритроплакия

Эритроплакия (в переводе с греческого — «красное пятно») подразумевает процессы локальной атрофии и дискератоза многослойного плоского эпителия с резким истончением до нескольких слоев(отсутствуют промежуточные клетки) с сохранением нормального эпителиального покрова наприлежащих участках. Участки эритроплакии определяются как красноватые пятна, что обусловлено просвечиванием сосудов через истонченный эпителий. До настоящего времени этиология, патогенез ипрогноз этой редко встречающейся патологии четко не изучены.

Диагностика. Диагностируется с помощью кольпоскопии.

Лечение эритроплакии заключается в разрушении очага воспаления путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции.

Полипы слизистой оболочки цервикального канала

Представляют собой соединительнотканные выросты, покрытые эпителием. Полипы выглядят как ярко-розовые образования продолговатой или листовидной формы, свисающие из наружного зева шейки матки.

Диагнотика. Необходима дифференциальная диагностика с полипами эндометрия больших размеров или с полипами, исходящими из нижней трети полости матки, поэтому полипэктомию осуществляют под контролем гистероцервикоскопии. Современная ультразвуковая аппаратура с высокой разрешающей способностью позволяет диагностировать полипы небольших размеров, не выходящие за пределы наружного зева. Они выглядят, как включения повышенной или средней эхогенности вцервикальном канале.

Лечение. После установления диагноза полипа слизистой оболочки цервикального канала независимо от возраста пациентки показана полипэктомия с тщательным удалением ножки полипа или ее коагуляцией под эндоскопическим контролем.

Предрак и рак шейки матки

Предрак и рак шейки матки имеют общие этиологию и патогенез. Причиной возникновение считается попадание канцерогенов (трихомонады, хламидии, вирус герпеса, сперма, смегма и др.) на шейку матки при половых контактах. Но основной причиной предрака и рака шейки матки в настоящее время считают только вирус папилломы. Вирус обнаруживается в 90% наблюдений умеренной, тяжелой дисплазии и рака шейки матки.

В большинстве случаев заражение вирусом папилломы остается незамеченным, инфекция бессимптомна и происходит элиминация вируса. У части больных, имеющих наследственную предрасположенность или отягощенность по раку шейки матки, возникает дисплазия шейки матки.

Среди больных, у которых не происходит удаления вируса, вирус инфицирует клетку, встраивается вгеном, начинается репликация, а в последующем в 80% случаев развиваются дисплазия и рак. Считается, что в возникновении дисплазии и рака шейки матки могут играть роль наследственно обусловленные дефекты механизмов защиты, восприимчивость эпителия.

Переход дисплазии в рак занимает в среднем 2–10 лет, для возникновения инвазивного рака также требуется в среднем 10–15 лет. Следовательно, для выявления предракового процесса и начальных стадий рака шейки матки есть достаточно времени.

Дисплазия остается бессимптомной и может возникать при визуально неизмененной шейке матки (10%) и при фоновых процессах (90%).

Диагностика. Кольпоскопическая картина дисплазии может включать в себя патологические сосуды (расширенные, неправильно ветвящиеся) в зоне превращения, пунктации, мозаику, беловатую окраску эпителия. Дисплазия обусловливает локальное побеление эпителия при ацетоуксусном тесте и йоднегативные зоны при пробе Шиллера.

Цитологическое исследование оказывается информативным в 60–90% наблюдений. Однако никольпоскопия, ни цитология не позволяют определить степень дисплазии. Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического заключения. Прицельная ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала позволяет получить материал для гистологического исследования.

Лечение. При определении тактики ведения больной с дисплазией учитывают выраженность изменений, возраст, репродуктивную функцию. Легкая дисплазия в 50–60% случаев самостоятельно подвергается обратному развитию, а в остальных наблюдениях стабилизируется или прогрессирует.

При легкой дисплазии показаны динамическое наблюдение и специфическое лечение при выявлении урогенитальных инфекций. Если в течение 1–2 лет регрессии патологии не происходит или наступает ухудшение, производят конизацию.
При умеренной и тяжелой дисплазии показана конизация шейки матки (ножевая, лазерная, электроконизация). При раке у женщины репродуктивного возраста выполняют конусовидную конизацию шейки матки с послойным гистологическим исследованием, что позволяет точно определить стадию процесса и максимально сохранить шейку матки.
У пациенток в постменопаузе с раком, расположенным в переходной зоне в цервикальном канале, методом выбора является экстирпация матки.

Методы диагностики патологий. Проба Шиллера подразумевает окраску влагалищной порции шейки матки (и сводов влагалища) йодсодержащими препаратами (раствор Люголя). Здоровые участки многослойного плоского эпителия окрашиваются в бурый цвет (йодпозитивно) из-занакопленного гликогена промежуточных клеток, в йоднегативных зонах эпителий, оставшийся неокрашенным, имеет патологические изменения.

Кольпоскопия — осмотр шейки матки с увеличением в десятки раз при помощи кольпоскопа, которая может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей). Обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие уксусной кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой (отсутствие гладкомышечных элементов, коллагеновых, эластических волокон) остаются зиять ивыглядят кровенаполненными. Ацетоуксусный тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пятен на шейке матки, тем более выражены повреждения эпителия.

Микрокольпоскопия — осмотр шейки матки с оптической системой, дающей увеличение в сотни раз ипозволяющей оценить морфологию клетки. Этот метод иногда называют «прижизненным гистологическим исследованием».

Цервикоскопия — осмотр цервикального канала с использованием волоконной оптики (гистероскоп), в большинстве случаев сочетается с выскабливанием слизистой цервикального канала.

Цитологическое исследование мазков с шейки матки под микроскопом используется в качестве скринингового метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60–70%).

Морфологические методы исследования позволяют установить окончательный диагноз. Однако прибегать к ним, применяя прицельную ножевую биопсию шейки матки, целесообразно лишь при невозможности уточнить диагноз в процессе комплексного обследования пациентки (кольпоскопия, цитология, эхография).

ПЦР. На современном этапе при определении этиологии патологических изменений шейки матки можно идентифицировать вирусы и инфекционные агенты с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Наиболее важно определение вируса папилломы, а при необходимости его серотипирование.

УЗИ может быть дополнительным методом при обследовании больных с патологией шейки матки, которое позволяет оценить толщину и структуру слизистой цервикального канала, выявить включения, патогномоничные для полипа шейки матки. Помимо этого, эхография дает дополнительную информацию о размерах, структуре шейки матки, особенностях кровоснабжения (при цифровом допплеровском картировании и пульсовой допплерометрии), состоянии параметрия, аиногда и тазовых лимфатических узлов.h2